10 rue d'Hurlupin 59560 COMINES

Cabinet d'orthodontie Dr LEFEBVRE-BIZARD

Orthodontiste à COMINES

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Questionnaire covid-19

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Identification du patient

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Représentant légal

Etat de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique :

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous :

 (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hypertension artérielle,

asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans,…) ou un traitement quotidien

Le patient présente-t-il des co-morbidités

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements et j’accepte la réalisation des

soins orthodontiques ce jour

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